범물종합사회복지관 시설 이용 신청서

결재	담 당	과 장	부 장	관 장

소속(기관명)			대표자명
			실무책임자
소재지(주소)
전화번호			e-mail
이용시설	□ 3층 대강당 □ 3층 카페 □ 3층 프로그램실 □ 1층 상담실 □ 1층 회의실 □ 지하 1층 집단상담실 □ 지하 1층 다목적실 □ 지하 1층 어린이도서관 □ 지하 1층 프로그램실
이용희망일	비정기	20 년 월 일 ( )요일 : 부터 20 년 월 일 ( )요일 : 까지			정기
예상인원	명 (아동 : / 성인 : )
이용목적
기자재 사용 여부	□ 미사용 □ 마이크( 개) □ 프로젝트 □ 조명 □ 기타( )
요청 및 기타사항
시설 이용 규정
시설은 현재 운영 중인 복지관 프로그램에 우선적으로 사용됩니다. 개인의 영리 목적의 이용은 불가하며, 지역주민과 공공의 목적으로 이용이 가능합니다. 계약 외의 목적으로 대관이 진행될 경우 퇴실 조치됩니다. 시설 이용 후 필히 정리 정돈하여 주시고, 담당자에게 확인을 받으시기 바랍니다. 시설 및 물품사용 후 반납 시, 고장 및 파손·결함이 발생한 경우는 변상의 책임이 있습니다.(이용자 전액부담) 시설신청서 작성 접수 후 시설 사용허가는 심의 후에 결정되며, 내용을 변경하거나 조건을 첨부할 수 있습니다. 안내문, 포스터, 현수막 등을 게시할 때에는 사전에 담당자에게 허가를 받아야 하며, 지정된 장소에 부착합니다. 절전을 물론 위험물은 관내에 반입 할 수 없으며, 화재예방에 적극 협조해야 합니다. 행사 주최팀은 각종 안전사고에 주의하며, 안전사고 발생 시 행사 주최팀에 그 책임이 있습니다.

위와 같이 범물종합사회복지관 시설 이용을 신청하며,

명시된 규정을 준수할 것을 약속합니다.

20  년      월       일

신청인 :          (인)

범물종합사회복지관장 귀하

개인정보 수집 ․ 이용 ․ 제공 동의서

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③ 개인정보의 보유 및 이용기간	• 개인정보 수집․이용 동의일로부터 서비스 이용기간 종결 후 5년까지
④ 개인정보 제공처	• 연동시스템(사회복지시설정보시스템, 희망이음)

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본인은 본 동의서의 내용을 이해하고 있으며, 개인정보의 수집 · 이용 · 제공에

대해 충분히 설명을 받고 숙지하였습니다.

20  년    월    일

신청자 :                 (인)

(신청인이 14세 미만인 경우) 법정 대리인(보호자) :               (인)